Banca de DEFESA: ANA CATARINA LABOISSIERE VASCONCELOS

Uma banca de DEFESA de MESTRADO foi cadastrada pelo programa.
DISCENTE : ANA CATARINA LABOISSIERE VASCONCELOS
DATA : 31/07/2023
HORA: 09:00
LOCAL: Sala de reuniões nº 05 da Fs e Plataforma Teams
TÍTULO:

“Análise de Incidentes de Segurança do Paciente Relacionados à Transfusão de Hemocomponentes”

PALAVRAS-CHAVES:

“Transfusão de Componentes Sanguíneos, Enfermagem, Segurança do Paciente, Gestão de Riscos.”

PÁGINAS: 100
RESUMO:

“Introdução: Toda hemotransfusão envolve riscos. O processo transfusional envolve várias subetapas que precisam de cuidados para garantir a segurança do paciente. Estudos relatam falhas dos profissionais na conferência da prescrição médica de hemocomponentes, identificação do paciente e das amostras de sangue, conferência de todos os dados das etiquetas das bolsas, conduta inadequada diante de reações transfusionais, monitoramento do paciente, registro e documentação de todo o processo. Tais falhas podem ocasionar incidentes graves como transfusões incompatíveis, transfusões de hemocomponente incorretos ou inobservância de reações transfusionais e cuidados relacionados. Objetivo: Analisar os incidentes de segurança do paciente relacionados ao processo de hemotransfusão em um hospital universitário. Métodos: Estudo quantitativo, com delineamento transversal, desenvolvido em um hospital universitário do Centro-Oeste. Os cenários do estudo foram a Clínica Médica e Unidade de Transplante, sendo incluídas todas as transfusões realizadas em março de 2021 a março de 2022. Os dados foram coletados a partir da análise do formulário de solicitação de hemocomponentes, prescrição de transfusão sanguínea, ficha de monitoramento dos sinais vitais, livro de visita pós-transfusional, prontuário de paciente, ficha do receptor e sistema informatizado do hemocentro. Realizada análise descritiva, utilizando frequências e percentagens para as variáveis categóricas e medidas de tendência central e de dispersão para as variáveis contínuas. Resultados: Foram analisadas 509 transfusões, constatando a ocorrência de 1.629 incidentes. Desses, 904 (55,49%) foram relacionados à documentação e 725 (44,5%) aos hemocomponentes. Apenas 22 (4,3%) transfusões não apresentaram nenhum tipo de incidente, estimando prevalência de 95,5% (IC95% 93,6%-97,2%). Dentre os incidentes relacionados à documentação, verificaram-se os seguintes problemas: informação ambígua / ilegível / incompleta / incorreta / rasurada / ausente (771), ausência de checagem da prescrição médica (146), contraindicação (1), documento em falta/indisponível (133). Quanto aos incidentes relacionados ao uso do sangue/hemocomponente, constatou-se a ocorrência de efeito adverso (2), sinais vitais não verificados (251), hemocomponente errado (39), ausência de acompanhamento pós-transfusional (285), velocidade errada (1). Foram identificadas 14 reações transfusionais, dessas, seis não foram notificadas pelo setor ao órgão responsável, quatro não foram devolvidas as bolsas para a Agência Transfusional e não coletaram amostra pós transfusional, cinco não realizaram hemocultura da bolsa. Conclusão: O processo transfusional envolve várias etapas e a alta incidência de não conformidades evidencia a necessidade premente de revisão do processo de trabalho para tornar a prática mais segura. Os indicadores levantados direcionam à necessidade de intervenções organizacionais para sanar os problemas identificados e espera-se contribuir para a elaboração de políticas e/ou protocolos de saúde que tornem o processo de hemotransfusão mais seguro.”

MEMBROS DA BANCA:
Externa à Instituição - ANA LÚCIA QUEIROZ BEZERRA - UFG
Externa à Instituição - CHRISTIANE SANTIAGO MAIA - ANVISA
Interna - 2123048 - MARIA CRISTINA SOARES RODRIGUES
Presidente - 2205302 - THATIANNY TANFERRI DE BRITO PARANAGUA