Banca de DEFESA: Márcia Amaral Dal Sasso

Uma banca de DEFESA de DOUTORADO foi cadastrada pelo programa.
DISCENTE : Márcia Amaral Dal Sasso
DATA : 27/11/2026
HORA: 15:00
LOCAL: Plataforma Teams
TÍTULO:

Resposta a incidentes de segurança do paciente: análise de práticas em hospitais universitários do SUS e adaptação transcultural de métodos de resposta de aprendizagem e de classificação de nível de dano de evento do sistema nacional de saúde inglês

PALAVRAS-CHAVES:

“Segurança do Paciente; Dano ao Paciente; Gestão de Riscos; Sistemas de Informação em Saúde; Comparação Transcultural; Hospitais Universitários; Programas Nacionais de Saúde; Sistema Único de Saúde.”

PÁGINAS: 100
RESUMO:

“A resposta a incidentes de segurança do paciente, compreendida como o contínuo que articula notificação, análise e implementação de ações de melhoria, constitui dimensão central dos sistemas de saúde orientados ao aprendizado e pode ser aperfeiçoada e mais bem estruturada no Sistema Único de Saúde (SUS), de modo a maximizar a aprendizagem institucional decorrente dos eventos, conforme preconiza o Plano Global de Ação para a Segurança do Paciente 2021–2030 da Organização Mundial da Saúde. Nessa perspectiva, a presente tese, organizada em cinco capítulos articulados, examina como se desenvolve a resposta a incidentes em serviços de saúde brasileiros, sobretudo em hospitais públicos universitários, e propõe a adaptação transcultural de componentes dos modelos do sistema nacional de saúde inglês, o Patient Safety Incident Response Framework (PSIRF) e o Learn from Patient Safety Events (LFPSE), à realidade do SUS. O Capítulo 1 consiste em revisão narrativa, conduzida e relatada segundo os seis itens da escala SANRA, acerca da etapa de investigação de incidentes em serviços brasileiros a partir de 2013, contemplando fluxos investigativos, métodos e ferramentas de análise, perfil dos profissionais investigadores, participação do paciente e da família e conversão dos achados em ações de melhoria efetivamente implementadas e monitoradas. Constatando-se que a Anvisa recomenda a investigação fundamentada na Classificação Internacional de Segurança do Paciente e que tal taxonomia se encontra incorporada ao Vigihosp, aplicativo de notificação e análise de incidentes utilizado por uma rede de hospitais universitários públicos, o Capítulo 2 conduz estudo transversal, descritivo e exploratório, relatado em conformidade com a diretriz STROBE, das notificações de cuidado perioperatório registradas no Vigihosp com análise concluída entre 2016 e 2024. A delimitação do cuidado perioperatório como recorte justifica-se pela elevada vulnerabilidade a incidentes inerente à complexidade do processo cirúrgico e pela ênfase conferida pelo SUS à ampliação do acesso a procedimentos cirúrgicos, movimento que torna imperativo o fortalecimento concomitante das estratégias de segurança; o estudo caracteriza o perfil dos incidentes voluntariamente reportados, sem constituir estimativa de incidência. Considerando que riscos previamente mapeados admitem tratamento antecipado e que o esforço institucional despendido em notificação e análise nem sempre se converte em aprimoramento do cuidado ou em mitigação da recorrência, o Capítulo 3 desenvolve estudo metodológico em duas fases: tradução e adequação ao contexto normativo nacional de documento orientativo do NHS England, o qual preconiza a seleção de abordagens de análise proporcional ao potencial de aprendizado de cada evento, em detrimento da resposta uniforme e exaustiva a todas as notificações, seguida de consulta estruturada a especialistas sob delineamento de métodos mistos convergente, apreciando-se aceitabilidade e adequação institucional como desfechos de préimplantação, consoante a taxonomia de Proctor et al. Tendo a maior parte das especialistas evidenciado a necessidade de conhecimento e aplicação de repertório analítico que transcenda a análise de causa raiz, o Capítulo 4 propõe, sob orientação do ADAPT guidance (Moore et al., 2021), a adaptação de quatro ferramentas analíticas do PSIRF, a saber: Huddle Imediato (Swarm Huddle), Avaliação Pós-Evento (After Action Review, AAR), Oficina Multiprofissional de Revisão de Evento (Multidisciplinary Team Review) e Relatório de Investigação de Incidente de Segurança do Paciente (Patient Safety Incident Investigation), tomando por fundamento os documentos orientadores do framework e materiais operacionais de serviços de saúde do NHS. Por fim, dado que a seleção do método analítico se vincula ao impacto do dano ao paciente relacionado ao incidente, o Capítulo 5 apresenta estudo de tradução, adaptação transcultural e validação da classificação de níveis de dano do LFPSE, norteado pelas etapas de Beaton et al., pelos princípios da ISPOR e pelas diretrizes de Sousa e Rojjanasrirat, com validação de conteúdo por método Delphi, relatada conforme o CREDES, e validação de face junto a potenciais usuários institucionais. Em seu conjunto, os capítulos percorrem a trajetória do diagnóstico à proposição, oferecendo ao SUS subsídios normativos, empíricos e transculturais para uma resposta a incidentes proporcional, sistêmica e orientada ao aprendizado.”

MEMBROS DA BANCA:
Externa à Instituição - LEILANE SOUZA PRADO TAIR - EBSERH
Externa à Instituição - GRASIELA PIUVEZAM - UFRN
Externa à Instituição - Gabriela de Oliveira Silva - EBSERH
Presidente - 1055549 - HELAINE CARNEIRO CAPUCHO
Externo ao Programa - 3028331 - RODRIGO FONSECA LIMA - null